Алкохолът: “всичко с мярка” или “нито капка”?

Какво прави етанолът с теб, докато ти вдигаш чаша за наздраве. Има ли място за балансирана консумация и как да се справяме със социални ситуации.

Накратко: Алкохолът е токсично вещество, което тялото разгражда до ацеталдехид, който уврежда ДНК-то. Старата идея, че малките количества пазят сърцето, идва предимно от наблюдателни проучвания с основен методологичен проблем: сравняват хората, които пият, с група, в която попадат и хора, спрели алкохола заради влошено здраве. Когато този проблем се отчете, предполагаемата полза изчезва или силно намалява. За риска от рак не е установен безопасен праг. Затова „нито капка“ е по-добър принцип от „всичко с мярка“. Не защото трябва да се откажеш от тоста, а защото можеш да запазиш целия ритуал без алкохола в чашата.

Въведение

На сватбата ми аз, вече бременната ми съпруга, кумът и кумата чукахме чаши и ги пиехме на екс.

Не само веднъж. Всеки тост, всяко „наздраве“, всяко подканване от масата: до дъно. Шампанското беше сладко, студено, златисто и четиримата го изпразвахме с ентусиазъм, който на българска сватба минава за добро възпитание.

Забелязах погледите. Една роднина се спогледа с друга точно когато съпругата ми обърна поредната чашата. Няма как да не се спогледат. Бременна жена, която пие шампанско на екс пред 80 души, е сцена, за която се говори после.

Никой не попита нищо. На българска трапеза не се пита. Гледа се, кимва се и се разказва по-късно.

Запомни тази сцена. Ще се върна при нея в края, защото тя е цялата причина да пиша този текст, а не поредната статия за това колко чаши седмично са допустими.

А дотогава остава въпросът: наистина ли алкохолът има доза, при която можем честно да наречем риска нулев?

Какво всъщност е алкохолът и какво прави тялото с него?

Етанолът е разтворител, който случайно става и за пиене.

Молекулата е малка и се смесва и с вода, и с мазнини. Затова преминава лесно през клетъчните мембрани, без да ѝ е нужен специален преносител, и стига до мозъка за минути. На практика достига до всяка тъкан в тялото. Никъде не ѝ е забранено да ходи.

Черният дроб разгражда етанола на 2 основни етапа.

1. Първо алкохолдехидрогеназата го превръща в ацеталдехид.

2. После алдехиддехидрогеназата превръща ацеталдехида в ацетат, който тялото може да използва за енергия.

Проблемът е междинният продукт. Ацеталдехидът е силно реактивен и уврежда ДНК. Международната агенция за изследване на рака поставя в група 1 както алкохолните напитки, така и ацеталдехида, който се образува при разграждането им.

За да обезвреди етанола, тялото първо го превръща във вещество, което временно е още по-опасно.

Отровата не е само в бутилката. Тя се произвежда в теб.

Важно е едно уточнение. Група 1 не е класация според големината на риска, а според увереността в доказателствата. Не означава, че една ракия носи същия риск като един ден в асбестова мина. Дозата и начинът на действие са различни. Общото е само едно: знаем достатъчно сигурно, че могат да причинят рак.

Каква е хранителната стойност на алкохола и колко е калоричен?

Хранителна стойност няма. Калории колкото щеш.

Етанолът дава около 7,1 kcal на грам. Това го поставя между въглехидратите и белтъчините с 4 и мазнините с 9, тоест по-близо до маслото, отколкото до хляба. Само че за разлика от тях в него няма нищо друго: нито витамини, нито минерали, нито незаменими аминокиселини, нито фибри. „Празни калории“ е израз, който обикновено се използва свободно. Тук е буквален.

Има и второ свойство. Тялото не може да складира етанола и го третира като приоритет, който трябва да бъде изчистен веднага. Докато го изчиства, окисляването на мазнините спада. В контролирано изследване добавянето на алкохол към диетата намалява 24-часовото окисляване на липидите с около 36%. Алкохолът не се превръща директно в тлъстини. Просто спира за няколко часа изгарянето на тези, които вече имаш.

Ето конкретните числа за „стандартен прием“:

• Бира, 500 мл, 5%: около 20 г алкохол, тоест около 140 kcal само от него и около 210 kcal общо с въглехидратите.

• Чаша сухо вино, 150 мл, 13%: около 15 г алкохол, около 110 kcal от него и около 125 kcal общо.

• Голяма ракия, 100 мл, 40%: около 32 г алкохол и около 225 kcal, практически изцяло от алкохола.

• Голяма водка, 100 мл, 40%: същите 225 kcal. Разликата с ракията е в аромата, не в сметката.

Сега да сглобим един напълно обикновен български петък. Голяма ракия със шопската салата, после 2 бири с основното. Нищо необичайно, никой на масата не би казал, че си прекалил.

Това е около 500 kcal само от чист алкохол и около 650 kcal с всичко в чашите.

Евала! Изпи една порция мусака, преди да си стигнал до вечерята, и не получи нито грам протеин от нея.

Споделям това, защото хората, които следят калориите си седмици наред, обикновено броят маслото в тигана и пропускат ракията до салатата. А ракията е по-голямото число.

Откъде дойде митът, че алкохолът е полезен в малки дози?

От Франция през 90-те и от една статистика, която се оказа по-крехка, отколкото изглеждаше.

Френският парадокс беше наблюдението, че французите ядат много наситени мазнини, а умират по-рядко от сърдечни болести. По света се наложи едно обяснение: червеното вино и по-конкретно ресвератролът в него има защитен ефект. Идеята беше толкова удобна, че малцина имаха желание да я поставят под съмнение. Кой би искал да загуби удобно оправдание за пиене на вино.

Днес парадоксът се описва по-скоро като артефакт, отколкото като феномен. Част от разликата се обяснява с различни практики при вписването на причината за смъртта в различни страни. Отделно от това, дозите ресвератрол в клиничните изпитвания са десетки до стотици милиграма, а концентрацията във виното е под 2 мг на литър. За да получиш експерименталната доза, трябва да изпиеш количество вино, което ще те убие много преди ресвератролът да успее да ти помогне с каквото и да било.

Консумацията на вино във Франция спада от десетилетия. Сърдечната смъртност не се влошава. Парадоксът си отиде тихо, а обяснението му остана.

Защо „умерените пиячи“ изглеждат по-здрави в статистиките?

Защото групата, с която ги сравняваме, е пълна с болни хора.

Това е най-важният методологичен проблем в цялата тема и почти никога не влиза в разговора на трапезата. Наблюдателните проучвания сравняват хора, които пият умерено, с хора, които не пият. Но групата „не пият“ не съдържа само здрави въздържатели. Тя съдържа и хора, които са спрели, защото са получили диагноза, защото приемат лекарства, защото са били зависими, защото сърцето, стомахът или черният дроб вече не издържат.

Групата не е чиста.

В литературата това е проблемът на т.нар. sick quitters, хора, които вече не пият, защото здравето им се е влошило. Слагаш ги в референтната група и получаваш чиста илюзия: умерените пиячи изглеждат по-добре не защото алкохолът им помага, а защото ги сравняваме с хора, които често са спрели именно заради влошено здраве.

Изследователи проверяват кои проучвания най-често намират полза от малките количества. Отговорът е предвидим. Проучванията, които включват бивши и случайни пиячи в групата на въздържателите и които започват наблюдението в по-късна възраст, намират полза. По-строгите проучвания не намират.

Същото се вижда и при Менделовата рандомизация. Методът използва генетични варианти, свързани с по-ниска или по-висока консумация на алкохол, като естествен експеримент. Те се унаследяват още при зачеването и затова са много по-слабо повлияни от здравето, доходите и начина на живот. Тези анализи не откриват полза при ниските дози, която се появява в много наблюдателни проучвания.

J-образната крива (хипотезата, че с малко е по-добре от колкото с 0 алкохол) може да казва повече за начина, по който сме построили изследванията, отколкото за самия алкохол.

Държа да съм точен: спорът не е напълно приключен. За хората между 15 и 39 години няма никаква полза от алкохола, само рискове, а безрисковото количество е около 0,136 стандартни единици на ден, тоест практически нула. За хората над 40 обаче същият анализ допуска, че малки количества може да компенсират част от риска от сърдечно-съдова болест и диабет. Това е реална уговорка и няма да я скрия само защото не пасва удобно на тезата ми. Ще се върна към нея при рака.

Какво прави алкохолът с мозъка и със съня ми?

Мозъкът и сънят започват да страдат при количества, които българинът дори не смята за пиене.

При изследване с над 36,000 души по-високият прием на алкохол се свързва с по-малък общ обем на мозъка, по-малък обем на сивото вещество и по-лоша микроструктура на бялото вещество. Връзката се вижда още при 1 до 2 стандартни единици (250 до 500мл бира или 25-50мл твърд алкохол) дневно. Проучването е наблюдателно и показва връзка, а не доказана причинност.

Говорим за чаша вино на вечеря. Не запой.

Обяснението има поне 2 части.

1. Първата е директната токсичност на етанола и неговите метаболити.

2. Втората е начинът, по който алкохолът измества равновесието между успокояващите и възбуждащите системи в мозъка. Мозъкът се опитва да възстанови баланса, като намалява чувствителността към успокояващия сигнал и засилва възбудната активност. Когато алкохолът се изчисти, част от тази компенсация остава за известно време.

Тревожността на другия ден не е проблемен характер. Тя може да е цената на успокояването от предната вечер.

При съня заблудата е още по-лесна, защото усещането ти казва едно, а измерванията показват друго. Седацията е реална: заспиваш за минути. Оттам нататък всичко се обръща. След прием на алкохол се измерват по-висок пулс, по-малко общо време в сън и по-ниска ефективност на съня. Алкохолът потиска REM съня в първата половина на нощта, а после идва отскок: повече будувания и по-накъсан сън през втората половина.

Плащаш за бързото заспиване с втората половина на нощта. Тези които следят съня и вариабилността на сърдечната си честота с часовник, могат да забележат същото и в собствените си данни.

Какво става със сърцето, ако пия по едно на ден?

Ритъмът страда преди съдовете.

В голямо изследване при 107,845 души, проследени средно почти 14 години, едно питие дневно се свързва с 16% по-висок риск от предсърдно мъждене. Други анализи намират по-слаба или несигурна връзка при най-ниските количества, но с увеличаването на количеството рискът вече нараства ясно. При повече от 4 питиета дневно той е около 47% по-висок.

Предсърдното мъждене не е дребна работа. Инсултът често тръгва оттам.

За исхемичната болест на сърцето картината е по-мъглява. Силата на доказателствата за защитен ефект при ниски дози е оценена като слаба. Не като нулева, но като слаба. Дори да съществува някаква полза за сърцето, доказателствата за нея са много по-несигурни, отколкото се твърди на трапезата.

Защо алкохолът е канцероген от група 1?

Защото за 7 вида рак доказателствата за причинност вече са достатъчни, а не е открита доза, под която рискът изчезва.

Това са ракът на устната кухина, фаринкса, ларинкса, хранопровода, черния дроб, дебелото черво и гърдата. Около 741,300 нови случая на рак през 2020 г., или 4,1% от всички, се дължат на алкохола.

Дозата има значение и рискът расте бързо с количеството. Но Световната Здравна Организация (СЗО) е категорична за друго: не е установен праг, под който консумацията на алкохол да е безопасна за здравето..

Прагът в търсен е дълго. Не е намерен.

Ето къде уговорката за хората над 40 спира да бъде аргумент да започнеш да пиеш. Дори да приемем, че малко количество носи известна сърдечносъдова полза за част от хората, сърдечносъдовия риск можеш да намалиш по много други начини. При рака сметката е друга. При едно питие дневно относителният риск от рак на гърдата е с около 10% по-висок, а всеки следващи 10 грама алкохол дневно го повишават с още около 7%. При жените след менопауза ефектът е по-изразен.

Де факто търгуваш несигурна полза за сърцето срещу установен риск от рак и наричаш сделката „мярка“.

Какво прави алкохолът с черния дроб и с възстановяването след тренировка?

Уврежда бариерата, а не само филтъра.

За вредата от алкохола върху черния дроб историята е ясна: натрупване на мазнини, възпаление, фиброза, цироза. По-малко известна е ролята в червата. При продължителна и по-висока употреба чревната бариера става по-пропусклива и повече бактериални продукти достигат до черния дроб. Черният дроб реагира така, сякаш има инфекция, и започва възпаление. Това се описва като централен механизъм при алкохолната чернодробна болест.

Увреждането не е само токсично. То е и възпалително.

За възстановяването след тренировка изводите са по-ограничени, отколкото обикновено се представят. В едно кръстосано проучване тренирани мъже направили силова и кардио тренировка, после получили или само протеин, или протеин с алкохол, или въглехидрати с алкохол. Синтезът на миофибрилни белтъци спаднал с 24% при протеин плюс алкохол и с 37% при въглехидрати плюс алкохол, спрямо протеин без алкохол.

Дължа важно ограничение. Дозата била 1,5 г на килограм телесно тегло, което за 80-килограмов мъж е около 12 стандартни питиета. Извадката е 8 души. От това проучване можем да заключим само, че при тежък запой протеинът смекчава спада, но не го премахва.

Това не прави алкохола добър инструмент за възстановяване. Просто не бива да използваме данни от запой, за да съдим какво прави една чаша.

Има ли безопасна доза при бременност?

Не. И това е единственият въпрос в статията, при който науката няма никакво колебание.

Не е установено количество алкохол по време на бременност, което да може да бъде обявено за безопасно. Алкохолът по време на бременност може да доведе до спектър от фетални алкохолни разстройства. Най-съществените увреждания са в развитието на мозъка и нервната система и могат да се появят със или без характерните лицеви особености. В ранната бременност особено уязвимо е оформянето на лицевите структури, а мозъкът остава уязвим през цялата бременност.

Тук няма мярка, която да се спазва. Допустимата доза е 0.

Защо ритуалът на трапезата е по-силен от алкохола в чашата?

Защото никой не чука чаши за етанола.

За България има и една неудобна истина. Средната консумация у нас е над 12.7 литра чист алкохол годишно на човек над 15-годишна възраст: 20.2 литра за мъжете, 5.7 литра за жените. A Европа като цяло остава региона с най-висока консумация в света. Не сме рекордьори. Но сме твърдо в горната част (10-то място).

Числата обаче не са най-важното. Най-важното е, че у нас алкохолът не е напитка, а социален протокол. Ракия „за здраве“ преди супата. Вино, което задължително се долива, преди чашата да е празна, защото домакинът „не може да остави чашата празна“. Домашна ракия, поднесена с гордост, която не е за пиене, а за одобрение. Тост на кръщене. Тост на сватба. Тост на помен. Тост, задето сте се събрали, и тост, задето си тръгвате.

Никой от тези моменти не изисква етанол. Всеки от тях изисква вдигната чаша, поглед в очите и присъствие.

На практика хората невинаги пият, защото искат алкохол. Често пият, защото искат да участват. Да не им е неудобно. Ето защо съветът „пий с мярка“ се разпада толкова лесно на българска трапеза. Мярката рядко се определя само от теб. Обикновено я определя най-настойчивият човек на масата.

Кратка изповед. Най-неприятното в началото, когато спрях алкохола не беше липсата му. Бяха обясненията. Настояването. Безсмислените реплики, които чувах. Първите години на всякo събиране някой питаше защо не пия и аз всеки път търсех отговор, който да не звучи ни превзето, ни болнаво. Проблем с черния дроб? Лекарства? Шофирам? Всяко от тези неща затваряше разговора веднага, но нито едно не беше вярно. Истинският отговор, че просто не искам, се приемаше най-зле. Отне ми доста време да разбера, че въпросът изобщо не е за мен, а за домакина, който проверява дали е добър домакин. И оттам нататък стана лесно.

Сега за сватбата.

Пиехме смело от сладкото шампанско и обръщахме чашите на екс, защото шампанското беше безалкохолно. Четиримата. Аз, съпругата ми, кумът и кумата.

Не бях пил алкохол от няколко години и не изпитвах никакво желание да започвам отново. Кумът ми не беше пил от поне 15 години. Съпругата ми беше бременна. Нашето безалкохолно шампанско беше в отделни бутилки и никой освен нас не знаеше.

Затова изглеждахме по-смели от всички останали. Можехме спокойно да изпразваме чашите при всеки тост точно защото в тях нямаше нищо, което да ни навреди.

Същото се повтори, когато празнувахме раждането на сина ми. Същото и на няколко новогодишни вечери след това. Участвах във всеки ритуал, вдигах чаша при всеки тост, чуках се с всички и не изпих капка алкохол.

Аз лично нямам нужда и от това. Когато ми предложат питие, спокойно мога да кажа нещо от рода: „Не, благодаря, не вкарвам отрова в тялото си съзнателно,“ без да ми мигне окото. Но знам, че за много хора ритуалите, и да не обидят някого са много важни неща.

Роднините, които се спогледаха, видяха точно това, което трябваше да видят: хора, които се веселят. Ритуалът беше цял. Липсваше само отровата.

На практика

Вместо да търсиш безопасната доза, търси безопасния ритуал. Вместо да питаш колко можеш да пиеш, питай за какво ти е чашата в ръката. Вместо да отказваш тоста, отказвай съдържанието и приемай тоста.

Мярката е компромис, който те кара да преговаряш на всяка трапеза, с всеки настойчив домакин, до края на живота си. Нулата не изисква преговори. Изисква едно решение и после ти оставя цялата вечер и всичко след нея: съня, сутринта, тренировката, разговора и спомена.

Не страдам от синдром за превъзходство, защото не пия. (Е може би малко.) Просто открих, че всичко, за което вдигах чаша, е било там и без алкохола в нея.

Допълнителна информация за „На практика“ и Мартин Петков.

Кога това вече не е въпрос на избор?

Всичко дотук е за хора, които все още могат свободно да избират.

При алкохолната зависимост вече не избираш толкова свободно. Тя не се лекува със статии и не се преодолява само с обещание към себе си. Ако разпознаваш повтарящия се цикъл на обещание, пиене и срам, потърси помощ. Анонимни алкохолици в България поддържат сбирки на живо в много градове и онлайн, а националният им телефон е 0887 399 887.

Няма нищо позорно в това да поискаш подкрепа за токсично и психоактивно вещество, което СЗО определя като способно да причини зависимост.

Често задавани въпроси

А безалкохолната бира и виното наистина ли са без алкохол?

Не винаги. Много продукти, обозначени като безалкохолни, съдържат до 0.5% алкохол по обем, но правилата и означенията се различават според държавата и вида напитка. Има и напитки, означени като 0.0%, които не съдържат алкохол или съдържат само следи от него. Ако те интересува единствено опиянението, напитка с 0.5% алкохол няма нищо общо с обикновена бира. При бременност или когато абсолютното въздържание е важно, търси изрично 0.0%.

Ако пия по едно на седмица, трябва ли да се тревожа?

Не в смисъла, в който би се тревожил за пакет цигари на ден. Рискът расте с дозата и при едно питие седмично абсолютното му увеличение е много малко. Но няма количество, за което да ти кажа „това е нулев риск“, защото такъв праг не е установен. Разликата между едно питие седмично и нула е малка. Разликата между едно питие седмично и едно питие дневно е голяма. Ако ще променяш нещо, започни от честотата, не от количеството.

Как да откажа чашата, без да обидя домакина?

Дръж пълна чаша в ръка. Това е цялата тайна и работи безотказно. Празната чаша е покана за доливане и въпроси. Пълната чаша със сок, вода, безалкохолно вино или бира обикновено не привлича внимание. Вдигаш я при всеки тост, чукаш се с всички, гледаш в очите и казваш каквото трябва. На трапезата се следи жестът, не съдържанието. Отказът от тоста е това, което обижда, а не отказът от алкохола.