Накратко: Инсулиновата резистентност (ИР) е състояние, при което мускулите, черният дроб и мастната тъкан отговарят по-слабо на инсулина. В началото панкреасът обикновено компенсира, като произвежда повече инсулин. Сред основните фактори са излишната мазнина в и около вътрешните органи, ниската физическа активност и наследствената предразположеност. Недоспиването също влошава чувствителността. Резистентността може да предхожда диабет тип 2 с години и е честа при синдром на поликистозните яйчници. Самото състояние обаче не блокира отслабването: калорийният дефицит работи и при него. Инсулиновата чувствителност се променя сравнително бързо. Тренировките са ефективен и доказан начин за подобряването ѝ.
Въведение
Има един жанр публикации в българските фитнес и диетични групи във Facebook, който разпознавам от първия ред.
Някой пише: „От 4 месеца съм на 1200 калории, ходя на фитнес 3 пъти седмично, не съм свалила и грам. Ходих на ендокринолог. Имам инсулинова резистентност.“
Под такава публикация почти винаги става едно и също. Първо идват съчувствията. После обясненията: „И аз съм така“, „При ИР е невъзможно“, „Докато не се оправи инсулинът, няма смисъл“. После идва човекът, който препоръчва канела. После човекът, който препоръчва гладуване по 18 часа. После човекът, който продава хранителен план.
Под една такава публикация, писана от Даниела, 41-годишна учителка от Пловдив, се бяха събрали над 300 коментара. Прегледах ги, защото ми беше любопитно в колко от тях изобщо има въпрос.
В 3.
Единият беше от жена, която бе написала едно-единствено изречение. Коментарът ѝ имаше 2 харесвания. Никой не ѝ отговори. Даниела също.
Запомни този коментар. Ще се върна към него накрая, защото 14 месеца по-късно Даниела публикува отново в същата група. Втората ѝ публикация показа какво липсваше в първата дискусия.
Дотогава остава въпросът: какво всъщност е ИР и прави ли отслабването невъзможно?
Какво прави инсулинът и защо тялото не може без него?
Инсулинът помага на тялото да използва и да складира хранителните вещества. Не е автоматичен превключвател за напълняване.
Панкреасът отделя повече от него след хранене, когато в кръвта постъпват глюкоза и аминокиселини. Инсулинът подпомага усвояването на глюкозата от мускулите, съхраняването ѝ като гликоген в мускулите и черния дроб и складирането на мазнини в мастната тъкан. Едновременно с това потиска производството на глюкоза в черния дроб и разграждането на складираните мазнини.
Тук има едно разграничение, което в разговорите за диети почти винаги се губи. След хранене тялото складира. Между храненията и при движение използва запасите си.
Инсулинът участва в това разпределение, но стойността му след едно хранене не определя дали за месеца ще качиш, или ще свалиш мазнини. Пълната липса на инсулин е животозастрашаваща, както знаем при диабет тип 1.
При добра инсулинова чувствителност сравнително малко хормон върши работата. Тъканите реагират, кръвната захар постепенно спада след храненето, а с нея намалява и отделянето на инсулин.
Мускулите имат огромна роля. При лабораторно измерване с повишен инсулин те поемат до около 70% от усвоената глюкоза. Това не винаги се случва при всяко индивидуално хранене, но показва колко важна е мускулната тъкан за контрола на кръвната захар.
Какво означава „резистентност“ и с какво се различава от „чувствителност“?
Инсулиновата резистентност (ИР) означава, че за един и същ физиологичен ефект е нужен повече инсулин. Клетката не спира да чува сигнала. Просто го чува по-слабо. За да постигне същия резултат, панкреасът трябва да отдели повече хормон.
Инсулиновата чувствителност описва обратното: колко добре тъканите реагират на дадено количество инсулин.
Първата наблюдение е, че кръвната захар може дълго да остане нормална. Панкреасът компенсира. Затова изследването на кръвна захар на гладно понякога излиза наред, докато инсулинът вече е повишен.
Кое идва първо, високият инсулин или отслабналият отговор, е въпрос, по който специалистите продължават да спорят. Връзката вероятно е двупосочна.
Резистентността не е еднаква във всички тъкани. Дори в една тъкан различните действия на инсулина могат да бъдат засегнати в различна степен. Затова хора със сходни кръвни изследвания понякога имат различни метаболитни нарушения.
Най-важното за тази статия обаче е друго. Инсулиновата чувствителност не е характеристика като кръвната група. Тя е състояние. Различава се значително дори между иначе здрави хора, а върху нея влияят както наследствеността, така и количеството и разпределението на мазнините и физическата активност.
Т.е., инсулиновата чувствителност е по-близо до физическата форма, отколкото до цвета на очите.
Откъде идва резистентността и защо мазнината на грешното място е проблем?
Има значение колко мазнини имаш. Но и къде са те.
Подкожната мастна тъкан е нормалното място за съхранение на излишна енергия. Капацитетът ѝ да я поема без метаболитни нарушения обаче се различава между хората. Когато този капацитет бъде надхвърлен, мазнини могат да се натрупат в черния дроб и други тъкани. Повече мазнина около вътрешните органи също е свързана с по-висок риск.
В клетките някои продукти от обмяната на мазнините могат да нарушат предаването на инсулиновия сигнал. Резултатът е черен дроб, който не потиска достатъчно производството на глюкоза, и мускул, който я усвоява по-трудно. Не всяка мазнина в мускула означава резистентност. Значение има и как тъканта я съхранява и използва.
Това помага да разберем защо човек с нормално тегло може да има ИР, а човек с повече килограми да има по-добри показатели. Кантарът не показва нито разпределението на мазнината, нито индивидуалната предразположеност.
А мазнините в чинията? Може ли намаляването им да помогне?
Да. В 16-седмично рандомизирано изпитване с 244 души с наднормено тегло нискомаслено растително хранене подобрява показателите за инсулинова чувствителност. В подгрупата с измервания на мазнините в тъканите чернодробните мазнини намаляват с около 34%, а вътремускулните с около 10%. Това е една от научните опори на подхода, популяризиран от Mastering Diabetes - организация, която помага на хора да контролират и да живеят с диабет.
Участниците обаче променят няколко неща едновременно. Ядат по-малко мазнини и повече фибри, приемат по-малко калории и отслабват, въпреки че нямат зададен калориен лимит. Резултатът показва, че този начин на хранене може да помогне. Не показва каква част от ползата идва само от намаляването на мазнините.
Видът на мазнините също има значение. При режими с еднаква калорийност, инсулиновата чувствителност се влошава с около 10% при повече наситени мазнини, докато при повече мононенаситени няма значима промяна. Т.е., съставът на храната може да влияе и без промяна в калориите.
Става ясно, че картината не се свежда до „колкото по-малко мазнини, толкова по-добре“. Мета-анализ на 102 контролирани хранителни изпитвания намира подобрения в HbA1c и HOMA-IR при замяна на част от наситените мазнини или въглехидратите с ненаситени. При по-преките измервания на чувствителността обаче няма значим общ ефект.
Практическият извод е, че нискомасленото хранене с повече бобови, пълнозърнести храни, зеленчуци и плодове е един работещ подход. Но не всяка мазнина има еднакъв ефект и не е нужно да обявяваш всички мазнини за враг. Също така има значение и с какво ги заменяш.
Как резистентността може да доведе до диабет тип 2?
Това, което води до диабет тип 2, често започва години преди диагнозата. Но не всеки човек с ИР стига до диабет.
Основната последователност е ясна:
Тъканите стават по-малко чувствителни.
Панкреасът компенсира с повече инсулин и кръвната захар остава нормална.
ко бета-клетките, които произвеждат инсулина, вече не могат да покриват нуждите, кръвната захар се покачва.
Натрупването на мазнина в черния дроб и панкреаса е важен механизъм при много хора. Но развитието на диабет зависи и от това колко добре бета-клетките могат да компенсират, което често се определя от наследствената предразположеност.
Диагнозата често идва късно в този процес. Данните за България можеш да видиш в Атласа на Международната диабетна федерация. Около 482,000 души или 7.4% от населението, към 2024 година. Уточнявам, че това се отнася за хора с диабет, а не за всички с ИР.
Обнадеждаващата част е, че намаляването на излишната мазнина може бързо да подобри показателите. В малкото проучване Counterpoint, при много нискокалориен режим под медицинско наблюдение, участниците свалят средно около 15 кг за 8 седмици. Още след първите 7 дни мазнината в черния дроб намалява с около 30%, а средните стойности на чернодробната инсулинова чувствителност и кръвната захар на гладно се нормализират. През следващите седмици намалява и мазнината в панкреаса и се подобрява отделянето на инсулин.
По-късно DiRECT установява ремисия след 1 година при около 86% от свалилите поне 15 кг. Това са 31 от 36 души, не 86% от всички участници. В групата с програмата за отслабване ремисия постигат общо 46%. Участниците са с диабет от по-малко от 6 години и не използват инсулин. Ремисия означава кръвна захар под диагностичния праг за диабет без лекарства за понижаването ѝ, а не гаранция, че диабетът никога няма да се върне.
7 дни! Седмица е достатъчна за драстична промяна в работата на черния дроб. Това не е гаранция за всеки, но доказва, че промяната може да започне бързо.
Какво друго влошава инсулиновата чувствителност освен излишната мазнина?
Мазнината е най-обсъжданата причина, но далеч не е единствената.
Обездвижването: Това според мен трябва да се знае от всеки, който е бил диагностициран. В едно изследване 10 здрави млади мъже намаляват дневните си крачки от средно 10 501 до 1344 за 2 седмици. Измереното усвояване на глюкоза при инсулинова стимулация спада със 17%, което изследователите свързват с понижена периферна инсулинова чувствителност. Само 2 седмици с рязко по-малко движение са достатъчни за измерима промяна.
Недоспиването: В друго изследване 1 седмица с по 5 часа време за сън на нощ намалява инсулиновата чувствителност при здрави мъже. Не става дума за години хронично недоспиване. Става дума за 1 тежка седмица. От там идва мъдростта, „който не си доспива си дояжда“.
Синдромът на поликистозните яйчници (ПКОС). Тук разликата е реална. Мета-анализ на изследвания с прецизно лабораторно измерване установява по-ниска инсулинова чувствителност при жени с ПКОС, която не се обяснява само с индекса на телесна маса. Разлика има и при жени с нормално тегло. Ако имаш ПКОС, част от трудността не зависи от килограмите ти. Разбира се, това не обезсмисля движението и храненето.
Менопаузата. Хормоналните промени могат да насърчат натрупването на мазнина около корема и да повишат метаболитния риск. Влияят и възрастта, сънят и промените в активността. Затова една жена може да забележи промени в тялото и показателите си, без да е променила съзнателно навиците си.
Лекарства и възраст. Кортикостероидите и някои антипсихотици могат да влошат инсулиновата чувствителност. С възрастта често се добавят по-малко движение, промени в телесния състав и загуба на мускулна маса.
При ПКОС, диабет или назначено лечение обсъди промените с лекуващия си специалист. Тази статия не е основание да спираш метформин или да сменяш терапия.
Пречи ли инсулиновата резистентност на свалянето на килограми?
Не по начина, по който често се смята.
Калорийният дефицит работи и при ИР. Инсулинът потиска разграждането на мазнини след хранене, но това не означава, че за денонощието не можеш да използваш повече мазнина, отколкото си складирал. За отслабването има значение енергийният баланс във времето. Хормоните могат да влияят върху апетита и разхода на енергия, но не отменят този баланс.
В изпитването DIETFITS 609 души без диабет са разпределени на режим с по-малко мазнини или с по-малко въглехидрати за 12 месеца. Средната загуба на тегло е съответно 5,3 и 6,0 кг, без статистически значима разлика между режимите. Измерената предварително инсулинова секреция не предсказва кой ще отслабне повече с единия или другия режим.
Има и по-специфични данни. В изследване с 93 души по-високата чувствителност на мастните клетки към потискащото липолизата действие на инсулина е свързана с по-голяма загуба на тегло при диета. Но изходният HOMA-IR, косвен показател за ИР, не предсказва свалените килограми. Това е връзка между показатели, не доказателство, че ИР неизбежно забавя отслабването.
Хората не отслабват еднакво лесно. Диагнозата обаче не доказва, че тялото ти е
ИР не прави отслабването невъзможно.
Защо тогава диетата понякога се усеща по-трудна?
Защото „по-трудно“ и „невъзможно“ могат да се усещат еднакво, когато кантарът не мърда 3 седмици.
Няколко фактора имат значение.
Кантарът не показва само мазнината. Промените във въглехидратите, солта, менструалния цикъл и тренировките влияят върху водата и гликогена. Те могат временно да прикрият свалената мазнина. Това се случва и без ИР.
Гладът затруднява спазването на режима. Недоспиването, прекалено строгата диета и храна, която не засища, могат да направят дефицита по-труден за поддържане. При някои хора спадовете на кръвната захар също предизвикват глад, но висок инсулин не означава автоматично глад за сладко. Самото желание за сладко не е диагноза.
Лекарствата също имат значение. Лечението с инсулин, сулфонилурейните препарати и някои психиатрични медикаменти могат да допринесат за покачване на теглото. Ако си на такава терапия, това трябва да участва в разговора с лекаря, а не да остава повод да виниш себе си.
Самият етикет може да е проблем. Когато чуеш „имаш инсулинова резистентност“, лесно можеш да го разбереш като „край, значи не мога да отслабна“. Оттам нататък всяка неуспешна седмица си има обяснение, а всяка успешна е „случайност“. Самообречен.
Диагнозата има смисъл, когато ти помага да избереш следващото действие. Пречи ти, ако я приемеш като причина да не опитваш.
Защо работещият мускул е толкова важен?
Защото е едно от основните места, където тялото използва глюкозата. И защото движението променя начина, по който мускулът я усвоява.
Популярната версия обаче е твърде опростена. Повече мускулна маса не означава автоматично по-добра инсулинова чувствителност. Преглед на темата показва, че връзката не се свежда до количеството мускули. Значение имат и кръвоснабдяването, клетъчните адаптации към натоварване и начинът, по който тъканта използва горивото.
Това не прави мускулната маса маловажна. Означава, че има смисъл да тренираш още преди да си натрупал видимо повече мускули.
В потвърждение, мета-анализ при хора с наднормено тегло или затлъстяване без диабет отчита подобрение на показатели за инсулинова резистентност след силови тренировки. Демек, ползата не се изчерпва с това колко мускулна маса си качил.
Колко бързо се променя инсулиновата чувствителност?
Понякога по-бързо, отколкото се променя теглото. И това е най-полезното нещо в цялата статия.
Една тренировка може да е достатъчна за измерим ефект. Обединен анализ на 13 изследвания при 106 здрави млади мъже установява повишено усвояване на глюкоза под действие на инсулина в предварително натоварения мускул. Изследвано е разгъване на единия крак, а не ефектът на произволна тренировка върху цялото тяло. Но основният извод остава: не е нужно да чакаш 12 седмици, за да започне промяната.
Мускулната авктивност също така активира и път за усвояване на глюкозата, който не зависи от инсулиновия сигнал. Работещият мускул може да взема гориво от кръвта дори когато този сигнал е отслабнал.
Не всяко движение трябва да е тежка тренировка. Прекъсването на продължителното седене с кратки разходки намалява повишението на кръвната захар и инсулина след хранене. В това изпитване участниците ходят по 2 минути на всеки 20 минути.
Практичният извод е да ставаш и да се раздвижваш редовно, вместо да прекарваш часове без прекъсване на стола.
А когато има излишно тегло, съчетаването на движение с отслабване може да донесе по-голяма полза. В анализ на 8-месечно изпитване с аеробни тренировки подобрението на инсулиновата чувствителност е около 3 пъти по-голямо при участниците, свалили поне 3% от теглото си, спрямо тези, свалили по-малко от 3%.
Изследванията измерват различни неща и процентите им не бива да се сравняват пряко. Посоката обаче е ясна: обездвижването може бързо да влоши чувствителността, а движението може да я подобри още преди голямата промяна на кантара.
Какво написа Даниела 14 месеца по-късно
Връщам се към коментара с 2 харесвания.
Жената беше написала: „Колко крачки правиш средно на ден?“
Сред стотиците коментари за хормони и диети този въпрос беше останал незабелязан. А питаше за едно от нещата, които имат най-голямо значение.
Даниела не му обърнала внимание тогава. Сетила се за него по-късно, когато си купила смарт часовник. Средната стойност за първата ѝ седмица била 2300 крачки на ден. Училище, кола, учителска стая, кола, вкъщи, тетрадки. Трите ѝ фитнес тренировки седмично били истински, но между тях почти не се движела.
По думите ѝ не променила драстично храненето. Започнала да се разхожда 15 минути след вечеря, защото това била единствената част от деня, която била нейна. Продължила с тренировките. Започнала да си ляга в 23:00 вместо в 01:00.
За 4 месеца инсулинът ѝ на гладно паднал почти наполовина. Килограмите тръгнали по-късно и по-бавно: около 9 кг надолу за година.
Важното в разказа ѝ е, че подобрението в изследванията дошло преди по-видимата промяна в теглото. Спадът на инсулина сам по себе си не доказва, че всичко се е нормализирало, нито че разходките са единствената причина. Но показва защо кантарът не бива да е единственото, което следиш.
И остава въпросът с онези 1200 калории. От 2 публикации във Facebook не можем да проверим действителния ѝ прием или разход. Затова историята не доказва, че дефицитът първо не е работил, а после е започнал да работи.
Историята показва нещо по-просто. Даниела била приела диагнозата като обяснение защо няма смисъл да променя нищо. После променила ежедневието си и резултатите започнали да се променят с него. Ти да видиш!
На практика
Ако имаш ИР, един полезен въпрос е колко активност имаш в ежедневието. Не е нужно първо метаболизмът да се „оправи“, за да започнеш да се движиш. Движението е част от това, което подобрява състоянието.
И не мери успеха само по кантара. Следи съня, крачките и напредъка в тренировките, а кръвните показатели проследявай със специалист. Не с колежките във Фейса.
Няколко конкретни неща, от които да започнеш:
Крачки. Виж колко правиш сега и постепенно ги увеличи. Разходка от 10 до 15 минути след хранене е лесно начало.
Силови тренировки 2 до 3 пъти седмично. За да запазиш мускулите си и да подобриш работата им.
Умерен калориен дефицит, ако имаш излишно тегло. Движението помага и само, но храненето остава важно. Ако теглото ти е нормално, диагнозата сама по себе си не е причина да започнеш диета за отслабване.
Обърни внимание и на мазнините в храната. Нискомаслен режим с повече бобови, пълнозърнести храни, зеленчуци и плодове може да помогне. Друг полезен избор е да замениш част от наситените мазнини с ненаситени. Общото количество мазнини и видът им са различни въпроси.
Достатъчно протеин. При силови тренировки и отслабване около 1,6 до 2,2 г/кг целево телесно тегло дневно е практичен ориентир за запазване на мускулите, не специално лечение за ИР. При бъбречно заболяване количеството се уточнява с лекаря.
Сън 7 до 9 часа. Редовното недоспиване може да затрудни и контрола на апетита, и контрола на кръвната захар.
Прекъсвай дългото седене. Ставай и се раздвижвай за няколко минути приблизително на всеки 30 минути, когато е възможно.
Българската трапеза няма да се промени заради диагнозата ти. Бабата ще ти сипе още, домакинята ще каже, че не си хапнал, а баницата ще е на масата и на Коледа, и на Нова Година.
Но грижата за инсулиновата чувствителност не е само в чинията. Има значение и какво правиш между храненията.
Резистентността не е кутийка, в която си влязъл завинаги. Това е състояние, върху което можеш да влияеш с ежедневните си навици и, когато е необходимо, с лечение.
Допълнителна информация за „На практика“ и Мартин Петков.
Често задавани въпроси
Трябва ли да спра въглехидратите, ако имам ИР?
Съвсем не. Временното им намаляването може да улесни контрола на кръвната захар, а за някои хора и спазването на режима. Но има и изпитвания, в които нискомасленото растително хранене подобрява инсулиновата чувствителност при повече въглехидрати. Самото им количество не определя резултата. Избери подход, който можеш да поддържаш 2 години, не 2 седмици. За отслабването общото количество храна остава решаващо, а качеството ѝ има значение за засищането и здравето.
Ако свалям бавно, значи ли това, че имам ИР?
Не. Само по темпото на отслабване не може да се постави такава диагноза. Първо провери средния прием, ежедневното движение и тенденцията в теглото за няколко седмици. Олиото в тигана, храненето навън и уикендите лесно остават извън сметката. При съмнение лекарят преценява подходящите изследвания. Кръвна захар на гладно, HbA1c и понякога обременяване с глюкоза се използват за установяване на предиабет и диабет. Инсулинът на гладно и HOMA-IR не са самостоятелна присъда.
Може ли ИР да се обърне напълно / мога ли да възвърна инсулиновата си чувствителност?
При много хора чувствителността може значително да се подобри, понякога до нормални стойности. Колко бързо и в каква степен зависи от причините и изходното състояние. В Counterpoint чернодробният отговор се подобрява още през първата седмица на много нискокалориен режим под медицинско наблюдение. При част от хората с диабет тип 2 отслабването може да доведе до ремисия. При ПКОС може да остане понижена чувствителност и при нормално тегло, но това не отменя ползата от движението и подходящото хранене.